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공지사항
노인성질환자 위생용품 지원 신청서 양식
2021-06-21 오전 10:17:39
| 작성자 | 광역치매센터 | 조회수 | 997 |
노인성질환자 위생용품 지원 신청서 양식 입니다.
1. 신청서
2. 처방전 1부 (질병분류코드 기재/ 뇌졸중(I60~I69), 추체외로 및 운동장애(G20~G26), 치매(F00 ~ F03, G30 ~ G31, G31.82, F10.7)
3. 가정배송서비스 신청서 (택배수령신청시)
4. 개인정보활용동의서 1부.
5. 행정정보활용동의서 1부.
6. 위임장 (본인외 대리신청서-가족포함)
7. 가족관계증명서 1부 .
*위 서류 지참후 내소 신청 또는 우편, 팩스 신청접수 가능합니다.
- 팩스 신청시 접수 확인 전화 부탁드립니다.
* 노인성질환자 위생용품(기저귀, 방수매트등) 지원기준
1. 노인성질환자 (처방전 질병분류코드 확인)
2. 주민등록상 거창군으로 주소가 되어있으며 거창군 실제 거주확인 (신청 최초 1번 , 6개월 또는 1년에 1번이상 실제거주 확인함)
우편주소 : 경남 거창군 거창읍 거함대로 3079 거창군치매안심센터
팩스번호 : 055-940-7908
문의사항 ☎ 055-940-7919
파일첨부
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