본문
공지사항
치매치료관리비 지원 신청서 및 동의서
2021-07-02 오후 5:27:41
| 작성자 | 광역치매센터 | 조회수 | 912 |
치매치료관리비 지원 신청 시 붙임의 파일을 다운받아 신청서 및 동의서를 작성하여 제출하여 주시기 바랍니다.
군비지원 사업과 국비지원 사업 동일서식으로 제출하신 후 소득조회를 통해 필요한 추가서류를 재안내하여드립니다.
●제출서류
- 치매치료관리비 지원 신청서
- 대상자의 개인정보 조회,처리,제공 동의서(대상자, 가족, 성년후견인)
- 질병구분코드 명시된 처방전
- 대상자 명의의 통장사본
- 건강보험료 납부자의 행정정보 공동이용 사전 동의서
- 군비지원 치매치료관리비 대상자: 치매진료내역서 및 처방전 및 영수증 원본
* 개인정보동의와 행정정보 공동이용 사전 동의서는 주민등록등본, 건강보험 가입 내역, 건강보험료 납부 내역 조회에 사용됩니다.
* 군비지원 치매치료관리비 대상자는 매월 치매진료내역서 및 처방전과 약국영수증 원본 제출이 필요합니다
* 가족 신청 시 추가 추가서류를 제출해야 하므로 센터에 문의하여주시기 바랍니다.
파일첨부
-
202302171333491101.pdf202302171333492367.pdf20230217133350867.pdf
.png)
대한노인회인천시연합회.png)
